Mise en avant

Des organisations psychiatriques

Ce carnet rassemble des travaux, des notes, des réflexions et des liens sur les organisations des mondes de la santé mentale et de la psychiatrie aujourd’hui : hôpitaux, secteurs, dispositifs médico-social, clubs et associations, laboratoires de recherche, systèmes d’information et autres infrastructures… J’y posterai des textes publiés ou non publiés, des vidéos et des fichiers audio qui documenteront mes projets de recherche en cours, actifs, rêvés ou toujours remis sur le métier.

Il s’organise autour de trois fils qui correspondent à mes trois grands chantiers de recherche depuis 2001: Psychiatrie années 1970 (avant et après), Au risque de la psychose et Organiser le logement (accompagné)

Constructions et déconstructions des catégories psychiatriques

Intervention à la conférence Mind the Brain VI organisée par le groupe de recherche PNS3 à l’Université de Lausanne le 6 novembre 2014 (à partir de 29:38)

Dans cette intervention je réfléchis sur les processus de construction et de déconstruction des catégories psychiatriques. Mon point de départ était le constat que la posture constructionniste des sciences sociales, si elle avait pu être fertile dans les années 1970 l’est beaucoup moins aujourd’hui où l’idée qu’il faudrait « déconstruire » les catégories psychiatriques est devenue un lieu commun jusqu’au coeur de la psychiatrie. A partir de l’exemple du risque de psychose, je suggère qu’en fait les catégories psychiatriques sont continuellement prise dans des dynamiques de construction et de déconstruction mis en oeuvre par l’ensemble des acteurs de la psychiatrie et que c’est la somme de ces processus qui est au fondement de leur stabilité.

Psychiatrie années 1970 (avant et après)

Ce fil rassemble un ensemble de travaux que j’ai réalisé à partir de ma thèse et qui, je m’en suis rendu compte progressivement, ont tous tourné autour du moment 1970 dans l’histoire de la psychiatrie: ce qui l’a préparé, ce qui s’y est passé, ce qu’il a produit, ce qui s’est produit après lui.

Sommaire

Equipes mobiles

Equipes mobiles

Les équipes mobiles de psychiatrie ont une association et un congrès bisannuel. J’y ai été invité en 2018 à une table ronde. Je savais à peine de qui et de quoi il s’agissait. Dans mon intervention et dans l’article publié après je me suis demandé à la fois pourquoi il existait en France des associations professionnelles autour de dispositifs comme celui-ci et ce que celle-là en particulier avait à dire sur la psychiatrie aujourd’hui. J’y suggère de façon générale que ces mobilisations reflètent les façons spécifiques de penser et d’organiser la transformation du système psychiatrique dans notre pays, et précisément le fait que l’on a un système extrêmement polarisé autour d’un centre mais que ce centre produit peu de normes – il est vide. D’où l’émergence de mobilisations d’une certaine façon intermédiaires, agrégeant les acteurs autour de projets qui pallient les absences du centre.

L’article est disponible dans l’Information psychiatrique et je le reproduis aussi ci-dessous. Pour le citer: Henckes Nicolas, « Équipes mobiles en santé mentale : quelle mobilité dans quel système de santé mentale ? », L’information psychiatrique, 2019/4 (Volume 95), p. 245-250. DOI : 10.1684/ipe.2019.1941

Equipes mobiles en santé mentale : quelle mobilité dans quel système de santé mentale ?

Résumé : Cet article propose quelques réflexions sur les enjeux de la mobilité dans les pratiques contemporaines de santé mentale. Après avoir suggéré de rechercher les raisons du succès contemporain des expériences d’équipes mobiles dans les idéaux sociaux dont elles sont porteuses, il emprunte à la sociologie des sciences les notions d’infrastructure et de « mobiles immuables » pour discuter à la fois la nature et l’extension de ce qui peut être mobile dans les soins en santé mentale.

Mots clefs : équipes mobiles ; sociologie ; politiques de santé mentale ; institutions

Abstract: This article develops some thoughts on the issue of mobility in contemporary mental health practices. Its first part suggests looking for the success of mobile teams in mental health today in the social ideals they reflect. The second part of the article borrows from the sociology of science the concepts of infrastructure and of “immutable mobiles” to discuss both the nature and extension of what can be mobile in mental health care.

Keywords: mobile teams; sociology; mental health policies; institutions

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Comment comprendre l’intérêt actuel dans les mondes de la santé mentale en France pour les équipes mobiles ? La multiplication des expérimentations en provenance de toutes les composantes de ces mondes, du médico-social à la psychiatrie, l’abondance des publications et le succès des congrès professionnels en témoignent : ces dispositifs sont à l’origine d’un enthousiasme et d’une mobilisation inédite chez les professionnels, les administrations et les usagers de tout bord. S’agit-il de l’engouement suscité par la découverte que la santé mentale peut être mobile ? A-t-on enfin découvert la martingale qui répondra à tous les maux du système de santé mentale aujourd’hui ? Ou bien s’agit-il seulement de l’attrait pour la nouveauté, de ce que l’on pourrait qualifier faute de mieux d’un air du temps, d’une mode qui passera comme sont passées d’autres modes dans l’histoire récente des dispositifs de santé mentale ? Cet article propose quelques pistes de réflexion critiques pour répondre à ces questions et évaluer ce que l’on peut attendre effectivement des pratiques. Il émane d’un sociologue à la fois observateur participant de certaines transformations à l’œuvre depuis une quinzaine d’année dans la psychiatrie et la santé mentale française et par ailleurs, pour reprendre une expression de l’anthropologue Paul Rabinow [1], historien du contemporain, attentif à la généalogie des formes sociales qui s’expriment dans le monde tel qu’il se déploie aujourd’hui.

Un mouvement social ?

Avant même d’interroger la signification de la mobilité en santé mentale, le premier constat qui s’impose à l’observateur est que la forme, au moins, prise par la dynamique qui s’organise actuellement autour des équipes mobiles n’est pas nouvelle. Au cours des quarante dernières années, nombreuses ont été les mobilisations constituées en France autour de dispositifs, d’établissements ou d’institutions dont il s’agissait de faire la promotion et d’accompagner le déploiement sur le territoire.

Ces mobilisations, qui agrégeaient professionnels, usagers et administrateurs, se structuraient autour d’associations, de conférences et colloques, et de publications animées par des figures charismatiques. Elles pouvaient rassembler parfois des milliers de participants. Leurs réunions étaient le lieu d’échanges passionnés au cours desquels étaient explorées et discutées les différentes facettes du dispositif, les expériences vécues des acteurs ou encore la signification clinique des pratiques. A chaque fois, aussi, ces mobilisations ont eu leurs hauts lieux, les expériences qu’il fallait avoir vues ou les endroits où il fallait être passé, dont on retirait une inspiration pour créer soi-même en rentrant dans son service ou son établissement son propre dispositif. Pensons seulement aux mouvements des hôpitaux de jour dans les années 1960 et 1970, des structures intermédiaires dans les années 1970 et 1980, des centres d’accueil et de crise dans les années 1980, ou encore du logement thérapeutique dans les années 1990.

Il n’est peut-être pas abusif de parler, en termes sociologiques, de mouvements sociaux pour caractériser ces mobilisations : à chaque fois, on avait bien affaire à des groupements organisés, mus par une série de valeurs et dotés d’une vision du monde, tendus vers une série d’objectifs stratégiques [2]. Pour les acteurs concernés, participer à ces mobilisations était à la fois une façon de conduire un projet professionnel mais aussi de vivre des expériences personnelles singulières. Elles étaient à la fois des espaces de socialisation professionnelle et des lieux de sociabilité personnelle. Plus largement ces mobilisations ont à chaque fois marqué leur époque. On en parlait et on s’y intéressait au-delà du cercle des participants les plus assidus. Cette force d’entraînement était motrice dans la diffusion des innovations : on « faisait » des hôpitaux de jour, des centres de crise ou des institutions intermédiaires, parce qu’un mouvement s’organisait et parce qu’en fin de compte tout le monde en faisait.

Ces différents mouvements n’ont en général pas duré. Au bout d’un moment, quelques années le plus souvent, on arrêtait de se réunir, de discuter et de publier autour des dispositifs qui avaient lancé la mobilisation. Les associations ont cessé leur activité, les publications spécialisées n’ont plus paru, et l’énergie collective qui y été mobilisée s’est redéployée vers d’autres objectifs. Les dispositifs qui étaient en leur centre eux-mêmes ont décliné. Certains se sont institutionnalisés et de ce fait même ils se sont banalisés, dans le sens où leur existence, leurs objectifs et leurs organisations, ont cessé d’être questionnés si ce n’est en leur sein par leurs acteurs directs. S’ils ont parfois connu comme consécration l’intégration au code de la santé publique, ils sont devenus pratiquement invisibles parce qu’ils étaient implantés sinon partout du moins sur un très grand nombre de territoires. Pensons aux hôpitaux de jour ou aux dispensaires devenus centres médico-psychologiques.

D’autres ont périclité faute de soutien ou d’intérêt, parce que les pratiques en leur sein ont cessé de paraître intéressantes ou parce que les problèmes qu’ils visaient à résoudre se sont transformés : c’est le cas des centres de crise dont bon nombre ont fermé ces dernières années. D’autres encore ont connu une destinée moins univoque, se transformant voire se métamorphosant pour connaître une nouvelle jeunesse sous une forme nouvelle : ainsi des appartements associatifs, dont les diverses expériences actuelles d’appartements gouvernés, de coordination thérapeutique ou accompagnés sont les descendants plus ou moins proches.

Ces mobilisations ont sans aucun doute été une spécificité de la psychiatrie ou plus largement de la santé mentale dans l’ensemble des disciplines médicales : il y a pu y avoir des mobilisations professionnelles autour des centres de lutte contre le cancer, ou autour de certains dispositifs comme les Permanences d’Accès aux Soins de Santé (PASS) dans le champ de la précarité. Mais elles  n’ont pas structuré des disciplines médicales comme l’ont fait, pour la psychiatrie, celles que l’on a citées plus haut. Dans le reste de la médecine c’est autour d’autres enjeux, et selon d’autres formes, que se sont organisées les segmentations professionnelles.

Ces mouvements sont peut-être également une spécificité de la santé mentale française par rapport aux psychiatries étrangères. On peut certes penser à l’importance du mouvement des centres de santé mentale communautaire aux Etats-Unis [3]. Mais ce mouvement a été isolé et ses enjeux dépassaient le dispositif qui était à son origine pour proposer une vision d’ensemble de la psychiatrie. Il portait à lui tout seul le projet d’une « révolution thérapeutique » alternative à celle promue au même moment par certains à partir des succès de la psychopharmacologie  [4]. Par contraste les mouvements organisés en France autour de tel ou tel dispositif ont eu des objectifs à la fois plus limités et mieux définis. Il s’agissait moins de penser la psychiatrie dans son ensemble que de contribuer à l’émergence de pratiques innovantes dans les collectifs de travail.

De ce point de vue ces mobilisations ont traduit les façons spécifiques de penser et d’animer la politique de santé mentale en France. Depuis les années d’après-guerre, cette dernière se caractérise en effet par une série d’ingrédients : le rôle prééminent des professionnels, la dimension d’incitation et d’animation prise par l’action de l’Etat, l’importance des enjeux de territorialisation des politiques de santé mentale. Les mobilisations que l’on a évoquées ont ainsi été des lieux essentiels de négociation et de discussion des transformations du tissu local de la psychiatrie au croisement de ces différents enjeux. En ce sens elles avaient une dimension politique voire morale autant que clinique.  Plus précisément on peut faire l’hypothèse que ces mobilisations ont à chaque fois incarné quelque chose de leur époque : à la fois une réponse à certains problèmes spécifiques qui se posaient à la psychiatrie, à ses clientèles et au système de prises en charge, mais aussi un certain nombre de valeurs plus générales partagées dans la société. Si ces mouvements ont pris c’est parce qu’ils apportaient une réponse clinique, politique et morale à des problèmes eux-mêmes cliniques, politiques et moraux.

Les hôpitaux de jour ont ainsi profondément porté non seulement un idéal d’ouverture des hôpitaux psychiatriques mais surtout de médicalisation ou de professionnalisation des soins dans les institutions. Ils incarnaient l’idée forte que soigner, en psychiatrie, reposait aussi sur un certain nombre d’interventions actives et techniques. Vingt ans, après les centres de crise étaient quant à eux marqués par l’idée qu’il fallait baisser les seuils d’accès aux institutions, les ouvrir plus largement pour accueillir une partie de la psychopathologie qui échappait à la psychiatrie des hôpitaux parce qu’elle était peu bruyante, et anticiper ainsi les décompensations. Dans un esprit tout autre, les structures intermédiaires visaient à baisser les seuils à la sortie, en brouillant les frontières entre le milieu ordinaire et l’institution psychiatrique. Ils incarnaient un idéal de désinstitutionnalisation de la psychiatrie au sens d’une remise en cause de l’ordre institutionnel [5]. On peut penser que les équipes mobiles, aujourd’hui, s’inscrivent dans cette lignée en reflétant à leur tour des idéaux qui dépassent les enjeux immédiats auxquels ils paraissent répondre.

Un imaginaire social contemporain ?

Si cette hypothèse est vraie, si l’on accepte que des dispositifs mobilisent les acteurs parce qu’ils déploient ou font écho à des valeurs qui circulent largement dans les mondes de la santé mentale, les équipes mobiles peuvent être alors abordées comme des signes ou des symptômes dont se pose la question de l’interprétation. Quatre observations peuvent être avancées à l’appui de celle-ci.

La première, de façon très générale, est que comme les dispositifs que l’on a évoqués jusqu’à présent, les équipes mobiles posent profondément la question des limites du système psychiatrique, et ce dans un double sens : à la fois parce qu’elles cherchent à faire sortir les équipes des institutions qui constituaient jusqu’à présent les mailles de ce système et que ce faisant elles mettent en question son extension ; et parce qu’elles proposent une réflexion sur le sens même des institutions. A cet égard, sans préjuger la suite de l’histoire, les équipes mobiles pourraient bien marquer une étape ultime de dissolution de l’institution psychiatrique après les brèches successives qu’y ont ouvertes la sectorisation et les institutions intermédiaires. Ce qui est recherché dans la mobilité c’est en effet de se passer des institutions pour mettre en œuvre des formes de prises en charge ou d’accompagnement tout entières localisées dans la relation duelle entre une équipe et son patient, sans ce tiers institutionnel pour la soutenir. On reviendra cependant plus loin sur ce point pour le nuancer.

La deuxième observation porte sur le projet humanitaire qui anime les équipes. Le terme clef de la mobilité est celui d’aller vers. Il s’agit effectivement d’une ouverture par rapport à la façon dont historiquement la psychiatrie a pensé son rôle humanitaire : de l’asile aux centres d’accueil et de crise, l’impulsion première de la psychiatrie était d’ouvrir des lieux refuges pour accueillir les malades qui devaient venir à elle d’eux-mêmes ou emmenés par des tiers. Par contraste la question soulevée par l’aller vers est celle des réponses que la psychiatrie est capable d’apporter à des demandes qui restent aux portes de ses institutions. On peut reprendre ici l’idée de « travail de disponibilité » avancée par l’équipe de Lise Demailly [6] à condition de reconnaître que, le plus souvent, il s’agit moins de répondre à des situations dans lesquelles la demande est absente – des situations de non demande – qu’à des demandes qui ne trouvent pas de réponses dans le système de santé mentale – les non réponses. Si disponibilité il y a, elle se trouve dans la volonté des équipes d’ouvrir de nouveaux espaces où faire émerger des pratiques de santé mentale impossibles ailleurs. Une dimension politique forte du mouvement des équipes mobiles est à cet égard la tentative d’apporter une réponse aux lacunes du système de santé mentale.

Ce point ouvre sur la troisième observation. Si évidemment les équipes sont mobiles c’est parce qu’elles se déplacent physiquement à la rencontre des personnes. Elles le sont cependant aussi par leurs tentatives de sortir des cadres du travail thérapeutique, de faire bouger ce cadre pour le remettre en question. Intervenir au domicile des personnes, à la rue ou en tous les cas en dehors du confort de la consultation plonge les professionnels dans des situations où ils ne peuvent plus compter sur l’appui des institutions pour, précisément, affirmer leur rôle professionnel. Il faut alors composer un cadre forcément moins durable et plus fragile avec les personnes au risque du malentendu ou du dialogue impossible lorsque l’on n’est pas reconnu dans son rôle. Les publications émanant des équipes donnent l’impression que cet inconfort est une dimension recherchée de leurs pratiques : comme les urgentistes des SAMU, les équipes mobiles de santé mentale aiment quand ça bouge, qu’il faut bricoler, que l’on ne peut pas compter sur le « cela va de soi » de la consultation en cabinet ou à l’hôpital.

La dernière observation concerne le rapport spécifique à la temporalité revendiqué par les équipes. La notion de crise qui justifie dans un grand nombre d’expériences la mobilité renvoie profondément à l’idée qu’il peut se passer quelque chose, qu’il peut passer un soin, dans la temporalité spécifique de l’intervention mobile. Cette idée correspond à une vision originale de la maladie mentale au long cours qui ne passe plus par une prise en charge ou des accompagnements continus, même si c’est dans une temporalité distendue – on peut penser aux hospitalisations longues de la psychiatrie hospitalière des années 1960 et 1970 [7] -, mais plutôt par la perspective que se noue quelque chose, dans ces situations de crise, qui pourrait résonner dans la durée et amener une évolution positive. La crise est ainsi moins abordée pour elle-même que pour ce qu’elle permet de faire bouger dans la durée de la pathologie mentale, au minimum en raccrochant les personnes au soin, parfois en proposant une forme d’accompagnement interstitiel et intermittent dans le temps limité de ces rencontres.

Une mobilité (ré)inventée ?

Politique, espace et temporalité. Les équipes mobiles paraissent ainsi ouvrir de nouvelles voies dans ces trois dimensions des soins et de la thérapie en psychiatrie. C’est peut-être par là qu’elles renouvellent le répertoire contemporain de la santé mentale en l’alignant sur nos idéaux contemporains. Il n’y a pas à aller chercher bien loin : critique des systèmes et des organisations, remise en cause des cadres professionnels, promotion de l’intermittence sont bien des valeurs au cœur des sociétés libérales avancées. La mobilité en santé mentale est-elle pour autant aussi transparente ? Je voudrais dans la suite de cet article souligner les limites de ces idéaux qui parce qu’il s’agit précisément d’idéaux peuvent agir comme des écrans et empêcher de penser ce qui peut structurer plus profondément les expériences d’équipes mobiles.

Il faut de fait questionner la notion de mobilité et la façon dont elle est mise en avant par les équipes. Pour cela un détour rapide par l’histoire s’impose. Il est en effet une sorte de paradoxe dans la découverte contemporaine de la mobilité. Si l’on plonge le regard dans les XIXe et XXe siècles la mobilité a été, pour la médecine, la règle. Le lieu de la maladie, son milieu naturel, était le domicile du patient et c’était le médecin qui se déplaçait pour aller à sa rencontre. La médecine ne pouvait jamais être chez elle face à la maladie, c’est toujours sur le terrain de celle-ci que se jouait la partie.

Si la mobilité est aujourd’hui un enjeu et qu’elle pose problème, on peut faire l’hypothèse que c’est précisément parce que le lieu de la maladie s’est déporté dans un milieu plus familier pour la médecine : l’hôpital. Il faut relire ici comment, dans la Naissance de la clinique, Michel Foucault [8] décrit le travail politique et épistémique qui a été nécessaire au moment de la Révolution française pour littéralement inscrire la maladie dans l’institution hospitalière. Celle-ci est devenue le lieu de la maladie parce que c’était l’endroit où elle pouvait se déployer à l’abri des interférences d’un environnement dont on percevait les dangers. La médecine est ainsi devenue sédentaire : c’est chez elle, dans le confort de son intérieur, que se faisait désormais la rencontre avec la maladie.

Ce tournant, la psychiatrie l’a poussé à son comble avec l’invention de l’asile et surtout de l’isolement comme principal moyen du traitement de la maladie mentale [9]. Jusqu’au début du 20e siècle les manuels de psychiatrie sont en effet unanimes : isoler les malades est le principal moyen de les guérir [voir par exemple: 10]. Cet isolement, il pouvait à la limite être organisé au domicile du patient, mais il y fallait une logistique pour que celui-ci soit effectivement isolé de son environnement, pour que soit recréé autour de lui, en somme, une petite clinique dans une sorte d’hospitalisation à domicile avant la date.

Ce dernier point suggère par ailleurs que les médecins de ville ont été très en retard sur leurs confrères des hôpitaux. Jusqu’au milieu voire aux deux tiers du XXe siècle ceux-ci ont continué de pratiquer au domicile du patient. Lorsqu’ils disposaient d’un cabinet où recevoir leur clientèle, c’était là encore d’un espace domestique qu’il s’agissait, situé au domicile du médecin, dans une antichambre du foyer familial [11]. Pour la frange de la clientèle médicale la plus aisée l’hôpital était un repoussoir et lorsqu’il n’était plus possible de se faire soigner chez soi, soit qu’il fallait une intervention chirurgicale, soit que l’on avait besoin d’un repos ou des soins hydrothérapiques impossible à organiser au domicile, c’était à la clinique, laquelle était elle-même un petit établissement familial, que l’on se rendait [12, 13]. L’invention du cabinet de groupe et du centre de santé, et la localisation de la pratique générale dans ces cabinets, ont pris près d’un siècle et demi, en empruntant le chemin de la consultation externe de l’hôpital et du dispensaire, pour devenir la forme normale d’exercice de la médecine de ville aujourd’hui.

Des « mobiles immuables » ?

La banalisation des hôpitaux dans le paysage social a été une dimension importante de ce long processus. Ceux-ci ne sont plus les institutions lointaines du XIXe siècle, situées quelque part entre la forteresse et le couvent, mais des établissements modernes au cœur de la vie urbaine et en phase avec son mouvement. C’est une des raisons pour lesquels l’isolement a cessé d’irriguer les conceptions psychiatriques du soin : ce qui en a pris la place c’est l’idée de thérapie active, d’une thérapie qui passe par l’administration de soins reposant sur un engagement du thérapeute. Ce qui reste cependant l’héritage de l’isolement du XIXe siècle, c’est l’idée que c’est à l’hôpital qu’on peut mieux comprendre la maladie et la soigner. Or depuis la fin du XXe siècle cette idée bute sur deux limites.

La première concerne les patients ou problèmes qui ne peuvent pas attendre qu’on les transporte à l’hôpital, mais qui nécessitent que d’une certaine façon l’hôpital vienne à eux. Le problème, au fond, est que l’idée que le lieu naturel de la maladie mentale est l’hôpital introduit forcément un décalage entre le cours de la maladie et celui de la médecine. Ce problème est loin d’être propre à la psychiatrie : il est au cœur de l’invention des SAMU ou des équipes mobiles d’urgence dans les années 1960 mais aussi, dans les années 1970, de l’humanitaire avec la création de Médecins Sans Frontières [14, 15]. Le premier modèle des équipes mobiles en santé mentale se trouve dans ces expériences qui rencontrent dès cette époque un écho en psychiatrie, notamment sous la forme d’un projet de SAMU psychiatrique fortement contesté par la psychiatrie de secteur [voir par exemple: 16, 17].

Le second problème émerge d’un double constat : d’une part que la création des plateaux techniques à l’hôpital a introduit dans les prises en charge des coûts d’infrastructure qui ne sont pas justifiés dans un certain nombre de cas nécessitant certes des soins mais pas le recours en permanence à ces plateaux techniques ; et d’autre part que certaines personnes préféreraient rester chez elles plutôt que se rendre à l’hôpital pour se faire soigner. Ces préoccupations ont donné naissance, dès les années 1960 et 1970, d’abord à des pratiques d’hospitalisation de jour puis d’hospitalisation à domicile qui ont amené à installer des moyens médicaux voire hospitaliers dans la durée au domicile des patients, leur prise en charge reposant alors sur la mobilité d’équipes se rendant quotidiennement auprès d’eux. La psychiatrie a été pionnière dans ces pratiques avec d’autres disciplines comme la cancérologie ou plus récemment les soins palliatifs. 

Les équipes mobiles d’urgence et l’hospitalisation à domicile forment ainsi deux grands modèles de mobilité en médecine en général, et en psychiatrie en particulier, entre lesquels se distribuent probablement la plupart des expériences actuelles en santé mentale. On pourrait passer en revue ce qui distingue ces deux modèles et les variations auxquelles ils donnent lieu sur le terrain : d’un côté des interventions qui sont en prise avec la contingence et la crise, et qui s’efforcent d’extraire cette crise du milieu ordinaire ; de l’autre des interventions qui cherchent au contraire à travailler la durée de l’intervention en s’inscrivant dans ce milieu. Ce que ces modèles ont en commun cependant est de poser centralement la question du transport de savoir-faire, de techniques, ou encore de pratiques, de l’hôpital vers l’extérieur. Ce point a deux conséquences importantes.

D’une part, pour que la mobilité soit une option, les équipes doivent disposer de pratiques qui soient transportables. Les équipes mobiles d’urgence n’ont pu être créés que lorsque des techniques de réanimation ont été inventées : les premiers gestes de la réanimation cardiopulmonaire mais aussi les poumons artificiels que l’on pouvait déplacer en ambulance. La sociologie des techniques a proposé d’importantes réflexions sur ce point à la suite notamment de la notion de mobile immuable avancée par Bruno Latour [18], c’est-à-dire d’un dispositif qui incarne l’universalité parce qu’il conserve ses propriétés malgré son transport en dehors de son contexte de production. En psychiatrie, les médicaments, les techniques d’entretien et certaines pratiques de sociothérapie répondent à cette définition.

D’autre part, pour que le transport soit possible il faut disposer d’une infrastructure qui permette effectivement d’amener ces pratiques à domicile. La mobilité ne se fait pas dans un éther, dans le vide intersidéral, elle nécessite de façon déterminante une série de moyens pour permettre aux équipes de se déplacer. Une grande partie de ces infrastructures notamment routières vont de soi en France – mais pas ailleurs, et de ce point de vue la force d’une association comme Médecins sans frontière est d’avoir créé une infrastructure qui lui permettait de déployer ses équipes partout dans le monde en 48h. Plus spécifiquement les travaux sur l’hospitalisation à domicile ont montré que ces pratiques ne peuvent exister sans les moyens de communication modernes entre l’hôpital et le domicile des personnes, et plus généralement sans tout un ensemble de routines, de standards, de techniques qui permettent effectivement aux pratiques de circuler entre institutions et milieu ordinaire [19].

Conclusion

Prendre conscience de ce qui rattache les pratiques de mobilité aux institutions dont elles émanent paraît déterminant pour la compréhension des cadres dans lesquelles elles se déploient. Une conséquence importante de ce que l’on vient d’exposer est que la mobilité ne peut pas se déployer n’importe comment et n’importe où. Il est des endroits où l’on ne peut pas se rendre, des interventions que l’on ne peut pas déplacer, des pratiques que l’on ne peut pas durablement mener au domicile des personnes. La mobilité ne peut pas être, en ce sens, un projet total pour remettre en phase la santé mentale avec le corps social et il est important de s’efforcer d’en éclairer les zones d’ombre.

Une seconde remarque permet de poser la question de « l’accordage » des équipes mobiles. Si cette question émerge c’est semble-t-il moins en raison du risque que les équipes mobiles échappent au système de santé mentale, à l’orbite des institutions psychiatriques, pourrait-on dire, en oubliant les façons de raccorder les prises en charge à ce système par des pratiques d’accompagnement ou d’orientation, mais plutôt à l’inverse parce qu’elles restent peut-être parfois trop bien accordées aux institutions dont elles sont issues.  Là encore poser la question de ce qui échappe au filet de la mobilité paraît important pour éviter cet écueil.

Références

[1] Rabinow P. Le déchiffrage du génome l’aventure française trad. de l’anglais et présenté par Frédéric Keck. Paris: O. Jacob, 2000.

[2] Neveu E. Sociologie des mouvements sociaux. Paris: La Découverte, 2015.

[3] Grob GN. From Asylum to Community. Mental Health Policy in Modern America. Princeton: Princeton University Press, 1991.

[4] Henckes N. Magic Bullet in the Head? Psychiatric Revolutions and Their Aftermath. In: Greene JA, Condrau F, Watkins ES (eds). Therapeutic Revolutions: Pharmaceuticals and Social Change in the Twentieth Century. Chicago: University of Chicago Press, 2016. p. 65-96.

[5] Henckes N. Les deux désinstitutionalisations. Psychiatrie, sciences sociales et modernisation après la seconde guerre mondiale. In: Coutant I, Wang S (eds). Santé mentale et souffrance psychique: un objet pour les sciences sociales. Paris: CNRS Editions, 2018. p. 143-60.

[6] Demailly L, Dembinski O, Dechamp-Le Roux C. Les équipes mobiles en psychiatrie et le travail de disponibilité. Montrouge: J. Libbey-Eurotext, 2014.

[7] Souffir V. Les hospitalisations longues. Information Psychiatrique 1983; 59(4):621-8.

[8] Foucault M. Naissance de la clinique. Paris: PUF, 1963.

[9] Goldstein JE. Consoler et classifier. L’essor de la psychiatrie française. Le Plessis-Robinson: Synthélabo, 1997.

[10] Régis E. Précis de psychiâtrie, 5e édition. Paris: O. Doin, 1914.

[11] Armstrong D. Space and time in British general practice. Social Science and Medicine 1985; 20:659-66.

[12] Murat L. La maison du docteur Blanche : histoire d’un asile et de ses pensionnaires, de Nerval à Maupassant. Paris: JC Lattès, 2001.

[13] Faure O. Les cliniques privées deux siècles de succès. Rennes: Presses universitaires de Rennes, 2012.

[14] Nurok M. Elements of the Medical Emergency’s Epistemological Alignment: 18-20th-Century Perspectives. Social Studies of Science 2003; 33(4):563-79.

[15] Redfield P. Life in crisis : the ethical journey of Doctors without Borders. Berkeley: University of California Press, 2013.

[16] Diatkine G. La psychiatrie de secteur et les urgences. Information Psychiatrique 1972(8).

[17] Audisio M. Santé mentale, psychiatrie de crise et sectorisation. Information Psychiatrique 1981; 57(n° supplémentaire):83-92.

[18] Latour B. La science en action. Paris Gallimard, 1995.

[19] Langstrup H. Chronic care infrastructures and the home. Sociol Health Illn 2013; 35(7):1008-22. Epub 2013/01/11.